いつもお世話になってます！Pスケ（@kaigonarehabilid）です。
平成30年度の介護報酬改定で訪問リハビリテーションは加算点数の変更や、医師の指示の明確化など要件のマイナーチェンジが行われました。
って、ことで今回は『医師の指示の明確化！訪問リハビリテーション費の算定要件とQ＆A』について話したいと思います。
目次
1.取得可能施設
訪問リハビリテーション費（基本報酬）は訪問リハビリテーションを行っている施設で取得可能で、以下の施設が挙げられます。
- 病院または診療所
- 介護老人保健施設
- 介護医療院
2.単位数
訪問リハビリテーション費は前回の介護報酬より－12単位となっており、以下の点数となりました。
| 単位数 | |
| 訪問リハビリテーション費 |
290単位/回 |
また訪問リハビリテーション費は利用者や家族等の看護に当たる方に対して以下の条件があります。
- 1回につき20分以上の指導
- 6回/週までしか出来ない
3.算定要件
平成30年度の介護報酬改定で、訪問リハビリテーション費の算定要件で大きく変わったところは、、、
医師の指示の明確化
がされたことです。
訪問リハビリテーションの指示を出す医師がしっかり診療し、セラピストに具体的な目標や注意事項などを伝えなければなりません。
もし訪問リハビリテーションの医師が診療出来なければ減算されるようになりました。
この訪問リハビリテーション費の具体的な要件は以下のようになっています。
3.1.訪問リハビリテーション事業所の医師の指示
訪問リハビリテーション費を算定するに当たり、一番重要なのは
計画的な医学的管理を行っている訪問リハビリテーション事業所の医師の指示が必要となります。
この訪問リハビリテーション事業所の医師の指示に基づいて、訪問リハビリを行った場合に算定が可能です。
3.2.医師の診療
訪問リハビリテーション費を算定するにあたって、訪問リハビリテーションの医師が診療を行わなければなりません。
訪問リハビリテーションの医師が診療を行った日から3月以内に訪問リハビリテーション費が算定可能です。
3.3.指示医が診療出来ない場合
訪問リハビリテーション費を算定する前に、訪問リハビリテーションの医師が何らかの理由で診療できない場合。
例外として認められている事があります。
それは主治医などの別の医療機関で計画的な医学的管理を行っている医師からの情報提供を受けた場合です。
この別の医療機関の医師からの情報提供の内容として以下の事が必要です。
- 訪問リハビリテーションの必要性
- 心身機能や活動等のアセスメント情報
この別の医療機関の医師から受けた情報提供を基にリハビリ計画の作成と訪問リハビリテーション費を算定出来ます。
ただしこれも訪問リハビリテーションの医師と同様に、
別の医療機関の医師からの情報提供の基礎となる診療の日から3月以内が算定可能範囲です。
また、この別の医療機関の医師の情報提供で算定する場合。
少なくても3月に1回は訪問リハビリテーションの医師が訪問リハビリの計画等の情報を情報をくれた別の医療機関の医師に提供しなければなりません。
3.4.医療機関などの診療と重なった場合
訪問リハビリテーション費を算定するために必要な医師の診療ですが、
この診療を利用者が訪問リハビリテーション事業所のある医療機関を受診、訪問診療、往診を受けた場合。
その際にリハビリテーション計画に必要な診療が医師から行われた時には日にち、時間を記録に記載する必要があります。
ただし計画に必要な診療は、他の受診・訪問診療・往診とは時間を別にしておかなければなりません。
3.5.特定の医療保険のリハビリを受けてた場合
訪問リハビリテーション費は原則、訪問リハビリテーションの医師が診療を行ってからリハビリテーション計画を作成し開始となりますが、しかし！
訪問リハビリテーション費を算定する前に、病院に入院し、医療保険で下記のリハビリテーション料を算定していた患者の場合。
- 脳血管疾患等リハビリテーション料
- 廃用症候群リハビリテーション料
- 運動器リハビリテーション料
例外として、訪問リハビリテーションの医師が、入院先の病院から情報提供してもらった後。
リハビリテーション計画書の別紙2-1を記載できるようなら、別紙2-1のみでリハビリを開始しても差し支えありません。
ただし、この場合も算定開始日の属する月から3月以内に訪問リハビリテーションの医師が診療し、次回のリハビリテーション計画書を作成しなければなりません。
3.6.人員基準に含めない
訪問リハビリテーションの事業所が
- 介護老人保健施設
- 介護医療院
にある場合。
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などのセラピストが利用者の訪問リハビリを実施している時間帯は、
本体である『老人保健施設』『介護医療院』の人員基準に含めてはいけません。
3.7.リハビリ内でのサービス行為の記載
訪問リハビリを実施時にリハビリの中で以下の一連のサービスを行った場合は、リハビリテーション計画に『目的』と『頻度』を記載する必要があります。
- 買い物
- バスなどの公共交通機関
など
4.Q＆A
問 50.報酬告示又は予防報酬告示の留意事項通知において、医療保険から介護保険のリハビリテーションに移行する者の情報提供に当たっては「リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について」（平成 30 年３月 22 日老老発 0322 第２号）の別紙様式２－１を用いることとされている。別紙様式２－１は Barthel Index が用いられているが、情報提供をする医師と情報提供を受ける医師との間で合意している場合には、FIM（FunctionalIndependence Measure）を用いて評価してもよいか。（答）
・医療保険から介護保険のリハビリテーションに移行する者の情報提供に当たっては別紙様式２－１を用いる必要があるが、Barthel Index の代替として FIM を用いる場合に限り変更を認める。
・なお、様式の変更に当たっては、本件のように情報提供をする医師と情報提供を受ける医師との間で事前の合意があることが必要である。問51.医療保険から介護保険のリハビリテーションに移行する者の情報提供について、「リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について」（平成 30 年３月 22日老老発 0322 第２号）の別紙様式２－１をもって、保険医療機関から介護保険のリハビリテーション事業所が情報提供を受け、当該事業所の医師が利用者を診療するとともに、別紙様式２－１に記載された内容について確認し、リハビリテーションの提供を開始しても差し支えないと判断した場合には、例外として、別紙様式２－１をリハビリテーション計画書と見なしてリハビリテーションの算定を開始してもよいとされている。
（１） 医療保険から介護保険のリハビリテーションへ移行する者が、当該保険医療機関を介護保険のリハビリテーション事業所として利用し続ける場合であっても同様の取扱いをしてよいか。また、その場合、保険医療機関側で当該の者を診療し、様式２－１を記載して情報提供を行った医師と、介護保険のリハビリテーション事業所側で情報提供を受ける医師が同一であれば、情報提供を受けたリハビリテーション事業所の医師の診療を省略して差し支えないか。
（２） 医療保険から介護保険のリハビリテーションへ移行する者が、保険医療機関から情報提供を受ける介護保険のリハビリテーション事業所において、指定訪問リハビリテーションと指定通所リハビリテーションの両方を受ける場合、リハビリテーション会議の開催等を通じて、利用者の病状、心身の状況、希望及びその置かれている環境に関する情報を構成員と共有し、訪問リハビリテーション及び通所リハビリテーションの目標及び当該目標を踏まえたリハビリテーション提供内容について整合が取れたものとなっていることが確認できれば、別紙様式２－１による情報提供の内容を訪問リハビリテーション及び通所リハビリテーションの共通のリハビリテーション計画とみなして、双方で使用して差し支えないか。
（答）
(１) よい。また、医師が同一の場合であっては、医師の診療について省略して差し支えない。
ただし、その場合には省略した旨を理由とともに記録すること。
(２) 差し支えない。≪参考≫
・居宅基準第 81 条第５項、基準解釈通知第３の四の３の（３）⑤から⑦を参照のこと。問 58.保険医療機関において、脳血管疾患等リハビリテーション、運動器リハビリテーション又は呼吸器リハビリテーション（以下、疾患別リハビリテーション）と１時間以上２時間未満の通所リハビリテーション又は訪問リハビリテーションを同時に行う場合、理学療法士等は同日に疾患別リハビリテーション、通所リハビリテーション、訪問リハビリテーションを提供することができるのか。（答）
・次の４つの条件を満たす必要がある。１.訪問リハビリテーションにおける 20 分のリハビリテーションに従事した時間を、疾患別リハビリテーションの１単位とみなし、理学療法士等１人あたり１日 18 単位を標準、１日 24 単位を上限とし、週 108 単位以内であること。
２.１時間以上２時間未満の通所リハビリテーションにおける 20 分の個別リハビリテーションに従事した時間を、疾患別リハビリテーションの１単位とみなし、理学療法士等１人あたり１日 18 単位を標準、１日 24 単位を上限とし、週 108単位以内であること。
３.疾患別リハビリテーション１単位を訪問リハビリテーション又は通所リハビリテーションの 20 分としてみなし、理学療法士等１人当たり１日合計８時間以内、週 36 時間以内であること。
４.理学療法士等の疾患別リハビリテーション、通所リハビリテーション及び訪問リハビリテーションにおけるリハビリテーションに従事する状況が、勤務簿等に記載されていること。
問 59.別の医療機関の医師から計画的な医学的管理を受けている者に対し、指定訪問リハビリテーション事業所等の医師が、自らは診療を行わず、当該別の医療機関の医師から情報提供を受けてリハビリテーションを計画、指示してリハビリテーションを実施する場合において、当該別の医療機関の医師から提供された情報からは、環境因子や社会参加の状況等、リハビリテーションの計画、指示に必要な情報が得られない場合どのように対応すればよいか。（答）
指定訪問リハビリテーション等を開始する前に、例えば当該指定訪問リハビリテーション事業所等の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に利用者を訪問させ、その状態についての評価を報告させる等の手段によって、必要な情報を適宜入手した上で医師及び理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が共同してリハビリテーションを計画し、事業所の医師の指示に基づいてリハビリテーションを行う必要がある。問 61.指定訪問リハビリテーションの人員基準において常勤医師の配置が必要であるが、常勤医師が１名の診療所や介護老人保健施設において指定訪問リハビリテーションを実施する場合、当該医師の他にもう一人の常勤医師を雇用する必要があるか。
（答）
必要ない。問 62.指定訪問リハビリテーション事業所の常勤医師が、理学療法士等が利用者宅を訪問してリハビリテーションを提供している時間や、カンファレンス等の時間に、医療保険における診療を行っても居宅等サービスの運営基準の人員に関する基準を満たしていると考えてよいか。（答）
よい。問 63.１日のうちに連続して 40 分以上のサービスを提供した場合、２回分として算定してもよいか。（答）
・ケアプラン上、複数回のサービス提供を連続して行うことになっていれば、各サービスが 20 分以上である限り、連続していてもケアプラン上の位置づけ通り複数回算定して差し支えない。
・ただし、訪問リハビリテーションは、１週に６回を限度として算定することとなっていることに注意されたい。問１.別の医療機関の医師から計画的な医学的管理を受けている利用者に対し、指定訪問リハビリテーション事業所等の医師が、自らは診療を行わず、当該別の医療機関の医師から情報提供を受けてリハビリテーションを計画、指示してリハビリテーションを実施した場合、当該別の医療機関の医師が適切な研修の修了等をしていれば、基本報酬から20単位を減じた上で訪問リハビリテーション料等を算定できることとされている。この「適切な研修の修了等」に、日本医師会の「日医かかりつけ医機能研修制度」の応用研修の単位を取得した場合は含まれるか。（答）含まれる。なお、応用研修のすべての単位を取得している必要はなく、事業所の医師に情報提供を行う日が属する月から前 36 月の間に合計６単位以上（応用研修のうち、「応用研修第１期」の項目である「フレイル予防・高齢者総合的機能評価（CGA）・老年症候群」「栄養管理」「リハビリテーション」「摂食嚥下障害」及び「応用研修第２期」の項目である「かかりつけ医に必要な生活期リハビリテーションの実際」「在宅リハビリテーション症例」「リハビリテーションと栄養管理・摂食嚥下障害」のうち、いずれか１単位以上を含むこと。）を取得又は取得を予定していればよい。また、別の医療機関の医師が訪問リハビリテーション事業所等の医師に情報提供をする際に下記を参考とした記載をすることが望ましい。
「平成 33 年３月 31 日までに適切な研修の修了等または受講を予定している。」問Ⅰ(1）①1. 介護老人保健施設及び介護療養型医療施設を退所（退院）した日及び短期入所療養介護のサービス終了日（退所日）において、訪問看護費、訪問リハビリテーション費、居宅療養管理指導費及び通所リハビリテーション費は算定できないとされているが、退所日において福祉系サービス（訪問介護等）を利用した場合は別に算定できるか。（答）別に算定できる。 ただし、施設サービスや短期入所サービスでも、機能訓練やリハビリを行えることから、退所（退院）日に通所介護サービスを機械的に組み込むといった計画は適正ではない。
12.4.28事務連絡 介護保険最新情報vol.71 介護報酬等に係るQ&A vol.2
問Ⅰ(1）①2. 介護老人保健施設及び介護療養型医療施設を退所（退院）した日及び短期入所療養介護のサービス終了日（退所日）において、訪問看護費、訪問リハビリテーション費、居宅療養管理指導費及び通所リハビリテーション費は算定できないとされているが、これは退所日のみの取扱で、入所当日の当該入所前に利用する訪問通所サービスは別に算定できるのか。
(答）入所（入院）当日であっても当該入所（入院）前に利用する訪問通所サービスは別に算定できる。ただし、施設サービスや短期入所サービスでも、機能訓練やリハビリを行えることから、入所（入院）前に通所介護又は通所リハビリテーションを機械的に組み込むといった計画は適正でない。
12.4.28事務連絡 介護保険最新情報vol.71 介護報酬等に係るQ&A vol.2
問14.医療保険による訪問診療を算定した日において、介護保険による訪問看護、訪問リハビリテーションを行った場合、医療保険と介護保険についてそれぞれ算定できるか。(答）医療保険による訪問診療を算定した日において、介護保険による訪問看護、訪問リハビリテーションが別の時間帯に別のサービスとして行われる場合に限りそれぞれ算定できる。
15.5.30事務連絡 介護保険最新情報vol.151 介護報酬に係るQ&A
問15.医療保険適用病床の入院患者が外泊中に介護保険による訪問看護、訪問リハビリテーションを算定できるか。(答)医療保険適用病床の入院患者が外泊中に受けた訪問サービスは介護保険による算定はできないため、ご指摘の場合は算定できない。
15.5.30事務連絡 介護保険最新情報vol.151 介護報酬に係るQ&A
〇 平成 24 年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（vol.1）（平成 24 年３月 16 日）問 49 は削除する。
〇 介護報酬に係るＱ＆Ａ（vol.２）（平成 15 年６月 30 日）問４は削除する。
〇 平成 30 年 Q＆A（Vol.１）（平成 30 年３月 23 日）問 60 は削除する。
5.参考
- 平成30年度介護報酬改定における各サービス毎の改定事項について
- 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の一部を改正する告示（平成30年度）
- 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成30年度）
6.最後に
平成30年度の介護報酬改定で、訪問リハビリテーション費を算定するには訪問リハビリ事業所の医師の診療がはっきり明記されました。
もし他の医療機関の主治医からの情報提供のみで、訪問リハビリ事業所の医師が診療を行わないと減算となるシステムとなっています。
減算とならないように、算定要件をしっかり守り加算を取得していきましょう。