老健のリハマネジメント・リハビリテーション実施計画書の流れや更新期間について

いつもお世話になっています！Pスケ（@kaigonarehabilid）です。

介護老人保健施設（以下、老健）では医師の指示のもとリハビリを提供しています。

リハビリを行う際に必要な書類として一番に挙がるのは『リハビリテーション実施計画書』ではないでしょうか。

このリハビリテーション実施計画書が無いと、リハビリを行うことが厳しくなります。

ってことで、今回は『老健のリハマネジメント・リハビリテーション実施計画書の流れや更新期間について』について話したいと思います。

1.なぜリハビリテーション実施計画書を作成しないといけないの？

そもそもリハビリテーション実施計画書をなぜ作らないといけないのでしょうか？

それはリハビリテーションマネジメントが関係してきます。

リハビリテーションマネジメントとは

高齢者の尊厳ある自己実現を目指すという観点に立ち、利用者の生活機能向上を実現するため、介護保険サービスを担う専門職やその家族等が協働して、継続的な「サービスの質の管理」を通じて、適切なリハビリテーションを提供し、もって利用者の要介護状態又は要支援状態の改善や悪化の防止に資するものである。

引用:リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について

であり、上でも述べているようにリハビリの継続的な『サービスの質の管理』を行わなければなりません。

この『サービスの質の管理』を書面で行うために、リハビリテーション実施計画書が存在しているのです。

リハビリテーションマネジメントは施設区分で在宅強化型や基本型の算定要件になっていたりします。

また短期集中リハビリテーション実施加算の有無に関わらず、リハビリテーション実施計画書を作成しなければなりません。

2.リハビリテーション実施計画書の作成手順

リハビリテーションマネジメントの一環である、リハビリテーション実施計画書を作成する順序として、以下のようになっています。

1.情報収集

2.サービス開始時のアセスメント・評価・計画・説明・同意

3.サービス開始後2週間以内のアセスメント・評価・計画・説明・同意

4.サービス終了時の情報提供等

老健入所のリハビリテーション実施計画書の様式として、よく使われているのは以下のサイトに掲載している物です。

（リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について）

2.1.情報収集

リハビリテーション実施計画書を作成するにあたり、サービス開始前に必要な情報収集を行わなければなりません。

情報収集する相手先として、

• 主治医からの診療情報提供
• ケアマネージャーからのケアマネジメント関連の情報等

が主として挙げられています。

2.2.サービス開始時のアセスメント・評価・計画・説明・同意

リハビリマネジメントにおけるリハビリテーション実施計画書を作成するには、サービス開始時から行動をおこすことが大切です。

まず行うこととして、『リハビリテーション実施計画原案（以下、リハ計画原案）』の作成と言われています。

これはサービス開始時カンファレンスにて、多職種共同でアセスメントや評価を元にリハ計画原案の作成を行う事が重要です。

このリハ計画原案の様式は別紙様式1-3か別紙2‐2‐1，2やこれを簡素化したものを使用しなければなりません。

またリハ計画原案にもリハビリテーション実施計画書と同様に利用者または家族への説明・同意が必要です。

2.3.サービス開始後2週間以内のアセスメント・評価・計画・説明・同意

リハ計画原案を作成、説明・同意を行ったら、『終了！』という訳では無ありません。

サービス開始から2週間以内に再度、リハ計画原案を基づいたリハビリテーション実施計画書を作る必要があります。

このリハビリテーション実施計画書は３ヶ月毎に見直しを行います。

ただし、身体機能の変化等が見られる場合は、期間を待たず直ぐにリハビリテーション実施計画書を変更しなければなりません。

リハビリテーション実施計画書の作成手順として

①アセスメント・評価

リハビリに関連するスタッフでリハビリテーション実施計画書の別紙様式1-3か別紙2‐2‐1，2にあるアセスメント・評価項目を実施していきます。

②リハビリテーションカンファレンスの実施

関連スタッフでリハビリテーションカンファレンスを開催しなければなりません。

本人または家族は状況に応じて参加して頂きます。

その際には、以下の内容を検討していきます。

• 目標
• 到達時期
• 具体的アプローチ

これらの話し合った内容は施設サービス計画（以下、ケアプラン）と協調し、整合性があることが重要です。

③リハビリテーション実施計画書の作成

リハビリテーション実施計画書を作成していきますが、別紙1-1か別紙2‐2‐1，2の様式を使用していきます。

リハビリテーション実施計画書は必ずケアプランと協調、整合性が取れてることが重要です。

またケアプランにリハビリテーション実施計画書の内容が重複している場合は、ケアプランの重複部分は省略可能です。

④ 利用者又は家族への説明と同意

リハビリテーション実施計画書の内容は利用者または家族に分かりやすいように説明・同意を得なければなりません。

説明・同意を得た際は、リハビリテーション実施計画書の写しを交付するのも忘れずに。

交付した時は診療録に記録をしていると証明になるので、Pスケは毎回するようにしてました。

⑤ 指示と実施
関連スタッフは、リハビリテーション実施計画書に沿って、医師の指示でリハビリを行う必要があります。

リハビリの提供以外にも、

• 日常生活上の留意点
• 介護の工夫

を行い、家族やリハ専門職以外の専門職とも連携や日常生活の生活行為への働きかけをしなければなりません。

2.4.サービス終了時の情報提供

リハビリの提供が終了となり、今後居宅サービス等を利用する場合に終了前にリハビリテーションカンファレンスを行う必要があります。

その際は担当のケアマネージャーや居宅サービスの担当者等が参加し、リハビリに関する情報提供を行います。

またサービス終了時には主治医や担当ケアマネージャーに再度リハビリに必要な情報提供を行わなければなりません。

その際は主治医に対して、診療情報提供

担当のケアマネージャーには、ケアマネジメントに関する情報の提供を文章で行います。

3.多職種共同

リハビリテーションは医師や理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などのリハビリ専門職だけが行うのではありません。

リハビリ専門職以外の専門職も一緒に共同してリハビリテーション実施計画書を作成する必要があります。

この多職種共同を行う主な専門職は

4.作成年月日の具体例

Pスケが以前勤めていた老健では、以下のように作成していました。

３ヶ月毎の更新なので、入所月から数えて３ヶ月に1回更新していました。

また最初の３ヶ月は短期集中リハビリテーション実施加算との兼ね合いも考えて、日にちまで合わせてました。

ただ色々調べていると月毎の更新なので、日にちも関係なく月頭で更新している所も有るようです。

5.参考

令和3年度の介護報酬改定で今までの流れがやや変更となっています。

リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について

6.最後に

老健のリハビリは在宅支援という意味合いが強い施設です。

きちんとリハビリマネジメントを理解し、リハビリテーション実施計画書を作成していきましょう。